Registrace občana | Podpora lékáren Nemocnice Na Františku

Kontaktní údaje

E-mail

Nesprávný formát e-mailu.

Mobilní telefon

Pokud zadáte své telefonní číslo, budete se u obchodníka moci prokázat kódem, který vám přijde v SMS, nebo občanským průkazem. Další výhodou je, že získáte informaci o svém zůstatku correntů.

Osobní údaje

Jméno

Příjmení

Datum narození

Číslo občanského průkazu

Adresa trvalého pobytu

Ulice (bez čísla)

Číslo popisné nebo orientační

Obec (bez čísla)

PSČ

Korespondenční adresa

Použijte stejnou adresu jako u trvalého pobytu

Ulice (bez čísla popisného)

Číslo popisné nebo orientační

Obec (bez čísla)

PSČ

Údaje Vašich dětí

Jméno

Příjmení

Datum narození

Adresa trvalého bydliště je shodná s trvalým bydlištěm rodiče

Ulice (bez čísla popisného)

Číslo popisné nebo orientační

Obec (bez čísla)

PSČ

Zde můžete přidat další dítě.

Souhlasím se Všeobecnými obchodními podmínkami

Beru na vědomí informaci o zpracování osobních údajů

Souhlasím s Darovací smlouvou

Nesouhlasím se zasíláním reklamních sdělení